La IA brinda nuevas oportunidades para la navegación financiera de los pacientes

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La IA brinda nuevas oportunidades para la navegación financiera de los pacientes

El mundo confuso y de uso intensivo de datos de obtener ayuda con las facturas médicas se ha convertido en un territorio fértil para los desarrolladores de software.

Cuando los pacientes necesitan ayuda para pagar un tratamiento médico de alto costo, se enfrentan a un escenario de buenas y malas noticias.

La buena noticia es que los fabricantes de medicamentos, las fundaciones privadas, las agencias gubernamentales y otros tienen una miríada de programas que pueden ayudar a muchos, si no a todos. Lo malo: en realidad, obtener asistencia puede ser un proceso confuso y lento, incluso para los profesionales.

“Tienes que rastrearlo en hojas de cálculo de Excel”, dice Zinkeng Asonganyi, Pharm.D., director de operaciones de farmacia ambulatoria en la rama médica de la Universidad de Texas en Galveston. Las hojas de cálculo pueden ayudar a realizar un seguimiento de cuándo un paciente presenta una solicitud, si se aprueba y si la aprobación es temporal o vence. “Algunas personas usan Microsoft Teams para establecer recordatorios”, dice Asonganyi, “pero se vuelve una locura”.

Parte de la razón por la que se vuelve tan loco, explica Ethan Davidoff, director ejecutivo de Atlas Health, un fabricante de software de navegación financiera en Seattle, es que inscribir a los pacientes en programas de asistencia es solo el primer paso. “Donde el flujo de trabajo es muy, muy complejo es en realidad después de inscribir al paciente: automatizar todos los reclamos administrativos, el movimiento de dinero, el pedido de medicamentos, el movimiento de medicamentos, el cumplimiento”, observa Davidoff. “Todo eso es mucho trabajo complejo, y en parte se debe a que no existe un intercambio electrónico estandarizado formal para las solicitudes de programas de ayuda financiera”.

Atlas Health es una de un número creciente de nuevas empresas que utilizan inteligencia artificial (IA) para automatizar aspectos de la navegación financiera del paciente. Davidoff señala que alrededor de $ 30 mil millones en posible ayuda filantrópica para la atención médica no se reclaman cada año. Ese es un número que Atlas y otras empresas esperan reducir.

Antídotos contra la toxicidad financiera

El problema de los costos de atención médica que agobian a los pacientes y los esfuerzos para aliviar esa carga son fenómenos relativamente nuevos, observa Davidoff. Durante los últimos 15 a 20 años, los costos de atención médica se han trasladado a los pacientes debido a los planes de salud con deducibles altos y al aumento de los precios que hacen que los montos de coseguro que antes eran asequibles sean inaccesibles para muchas personas. Mientras tanto, una avalancha de medicamentos efectivos pero costosos ha llegado al mercado.

Hay ayuda disponible, pero es un laberinto. Las compañías farmacéuticas han creado programas de asistencia al paciente, reconociendo que cubrir los gastos de bolsillo del paciente es un gasto relativamente menor si puede impulsar las ventas.

Dan Sherman, un navegador financiero desde hace mucho tiempo que consulta con los sistemas de salud y otros clientes de la industria, dice que los hospitales tienen una amplia gama de enfoques para ayudar a los pacientes a lidiar con el costo de la atención. “Puedes entrar en un sistema hospitalario y dirán: ‘Damos caridad a las personas, esa es nuestra navegación financiera’”, dice. Otro podría simplemente conectar a los pacientes con programas de asistencia de copagos. El enfoque óptimo, dice Sherman, es que las organizaciones de atención médica se asocien con los pacientes para garantizar que los pacientes obtengan los recursos que necesitan.

“Lo que hago, y para lo que entreno a los sistemas hospitalarios, es un enfoque mucho más sofisticado para la navegación financiera o para abordar la toxicidad financiera”, dice Sherman, presidente de NaVectis Group, una empresa de navegación financiera en Grand Rapids, Michigan.

Para Sherman, la “toxicidad” en la toxicidad financiera no es solo una metáfora. Los pacientes con enfermedades complejas (y costosas) como el cáncer enfrentan facturas médicas elevadas y la pérdida de trabajo. Los beneficios del gobierno pueden ayudar, pero esos fondos pueden tardar meses en llegar. Mientras tanto, los pacientes deben tomar decisiones financieras difíciles.

“Están tomando decisiones: no voy a tomar esa píldora o la tomaré cada dos días”, dice. “O no voy a ir a hacerme esa resonancia magnética adicional porque no puedo pagar el copago de $2,000 que estará asociado con eso”.

Al final, dice, todas esas decisiones difíciles se traducen en tasas más altas de estrés psicológico y, a menudo, depresión y ansiedad.

Juntando datos

Vince King, director comercial de TailorMed, otro fabricante de software de navegación financiera mejorado con inteligencia artificial, dice que el objetivo de su empresa es ayudar a los sistemas de salud a ser proactivos con la asistencia financiera. TailorMed, que tiene una sede estadounidense en Nueva York, comienza analizando las redes de seguros y recetas de un sistema de salud para identificar programas que puedan ser adecuados, explica King. “Luego observamos de manera proactiva a sus pacientes para priorizarlos en función de la oportunidad de asistencia y luego completamos las colas de trabajo y los flujos de trabajo para que esos equipos sean más eficientes… para brindarles los pacientes adecuados en los que concentrarse en el momento adecuado. ”

King dice que el enfoque basado en IA de TailorMed puede ayudar a identificar a los pacientes que tienen más probabilidades de beneficiarse de los programas de asistencia en función de su seguro, diagnóstico, determinantes sociales de la salud y otros factores.

Una de las razones por las que este tipo de enfoque de IA funciona es que gran parte de los datos de un paciente se almacenan en silos en diferentes software o departamentos, dice King. Al reunir todos los datos en un solo lugar, el software de navegación financiera puede hacer mejores sugerencias y también exportar esos datos más rápido. “Somos afortunados de obtener un conjunto de datos bastante sólido desde el principio”, dice.

Algunos fabricantes han adoptado los productos de TailorMed, lo que ha dado como resultado la inscripción con “un solo clic”, dice King. “Y estamos hablando con otros fabricantes de productos farmacéuticos para hacer crecer esa lista”, agrega.

TailorMed también está impulsando la optimización de seguros, ayudando a las personas a tomar las decisiones correctas sobre qué cobertura de seguro comprar.

Sherman, el navegador y consultor financiero, dice que la optimización de seguros es un primer paso crucial para capear los costos de la atención médica. “En el mundo de Medicare, la mayoría de las personas tienen 30, 40 o 50 opciones diferentes”, dice Sherman, quien ha sido consultor de TailorMed. La mayoría de los pacientes toman la decisión equivocada, agrega. “Lo que puedo hacer depende del escenario y de lo que esté disponible, pero si solo tiene verdadera experiencia en el sistema de Medicare, puede reducir drásticamente las responsabilidades (financieras) del paciente”.

Sherman dice que lo mismo es cierto para las personas que compran en el intercambio de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. No es raro, dice, reducir la obligación de un paciente de algo en el rango de $ 7,000 a solo unos pocos cientos de dólares.

el elemento humano

Davidoff dice que el enfoque de Atlas Health es no solo proporcionar software, sino también asociarse con proveedores para convertirse esencialmente en sus departamentos de navegación financiera, si es necesario. “Así que no solo proporcionamos la tecnología, sino que, en muchos casos, proporcionamos a las personas”, señala.

Una pregunta que plantean estas nuevas tecnologías es si los pacientes algún día podrán navegar por los programas de asistencia sin necesidad de ayuda de profesionales. Tanto King como Davidoff dicen que ven en el horizonte herramientas de navegación orientadas al paciente. De hecho, King dice que TailorMed ya tiene en marcha proyectos piloto orientados al paciente. Sin embargo, King dice que no espera que los navegadores de pacientes humanos se vuelvan obsoletos.

Aunque las herramientas de IA pueden mejorar drásticamente el proceso de navegación financiera, en opinión de King, los navegadores de pacientes humanos aportan más que solo conocimiento.

“Hay mucho agotamiento en la navegación del paciente”, dice. “Se necesita mucha coordinación, mucha defensa del paciente”. Quizás las herramientas orientadas al paciente podrían ayudar a los pacientes a identificar recursos y agilizar la coordinación de casos.

“Y eso es genial”, añade King. “Pero sabes, este trabajo realmente lo realiza la organización, la clínica, el sistema de salud para que puedan brindar esa atención. Mucha gente ni siquiera sabe que existen todos estos recursos”.

Jared Kaltwasser es escritor independiente en Iowa y colaborador habitual de Managed Healthcare Executive®.

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